Artykuły

Niepłodność - najnowsze metody leczenia

Niepłodność dotyka coraz więcej par. Dziś, gdy tak głośno jest o metodzie in vitro, warto wiedzieć więcej o wszystkich najnowszych sposobach leczenia tej cywilizacyjnej choroby.

Do lekarza przychodzi para, która od pół roku stara się o dziecko i nic. Czy rzeczywiście mają powód do niepokoju?

Niepokoić się można po roku regularnego współżycia. Ale do lekarza zgłosić się warto wcześniej, bo to okazja do rozmowy o fizjologii kobiety, o tym, jak poznać okres płodny - bo przecież tylko w tym czasie może dojść do zapłodnienia.

Chodzi o obserwację śluzu?

Najpierw trzeba ustalić, czy cykle są regularne. Jeśli tak, to przyjmuje się, że mniej więcej 14 dni przed spodziewaną miesiączką (bez względu na to, czy cykl jest 24, 28 czy 35-dniowy) dochodzi do owulacji. I wtedy warto przyjrzeć się wydzielinie z pochwy. Jeżeli przypomina surowe białko, to dobrze, bo tak właśnie wygląda śluz szyjkowy, który ułatwia plemnikom drogę do komórki jajowej. Dla pewności można sobie jeszcze przez kilka dni robić testy owulacyjne (podobne do ciążowych). Jeśli w moczu zostanie wykryty hormon luteotropowy (LH), świadczy to o tym, że jajeczkowanie się odbyło.

Takiej "uświadomionej" parze daje się więc rok

jeśli są zdrowi i młodzi. Bo gdyby okazało się np., że mężczyzna był kiedyś leczony chemią czy radioterapią, to od razu zaproponuje mu się badanie nasienia. A jeśli kobieta miała jakąś operację brzuszną, po której mogły się wytworzyć zrosty, to też lepiej sprawdzić to jak najszybciej. Ale jeżeli to jest zdrowa para, zapraszamy oboje do poradni po roku regularnego współżycia.

Oboje?

Bez wątpienia. Nie wolno zapominać o mężczyźnie. Bo czasem latami leczy się tylko ją, a nikt nie pamięta, żeby zbadać i jego. A jak się to wreszcie zrobi, to się okazuje, że w nasieniu w ogóle nie ma plemników

A jak to wygląda w procentach?

Statystycznie czynnik męski jest odpowiedzialny za blisko 40 proc. przypadków niepłodności. W poszczególnych parach przyczyna może leżeć tylko po stronie kobiety, tylko po stronie mężczyzny albo po obu naraz. I tak jest najczęściej.

Mija więc rok i niedoszli rodzice zjawiają się w poradni. Co teraz?

Zbieramy dogłębny wywiad. Nie tylko dotyczący fizjologii kobiety, jej historii ginekologicznej, współżycia pary, ale w ogóle zdrowia obojga. Pytamy o wypadki, operacje, o to, czy biorą jakieś leki. O choroby metaboliczne, takie jak cukrzyca i choroby tarczycy. Te ostatnie mogą zaburzać cykl miesięczny, ale nawet przy regularnych miesiączkach od razu zlecamy badanie przysadkowego hormonu TSH, którego poziom pozwala ocenić pracę tarczycy. A jeśli miesiączki są nieregularne, badamy także gonadotropiny (FSH i LH) - hormony przysadki sterujące pracą jajników. Wszystkie je oznacza się z próbki krwi.

Oczywiście badamy też pacjentkę ginekologicznie i kierujemy na USG przezpochwowe.

Po co?

Żeby obejrzeć macicę, jej położenie i wygląd. Sprawdzić, czy oba jajniki są widoczne i czy nie ma w nich jakichś torbieli, guzków. Jajowodów nie zobaczymy, chyba że są wypełnione płynem. To - ponieważ jest nieprawidłowe - wskazuje kierunek dalszego postępowania. Jeśli badanie jest robione pod koniec I fazy cyklu, to dowiemy się, czy w jajniku dojrzewa pęcherzyk, a jeśli w II - dostrzeżemy ślad po niedawnej owulacji.

Powiedzmy, że wszystko wypadło prawidłowo. Co teraz czeka kobietę?

Zaraz, zaraz. Nie zapominajmy o mężczyźnie. Jemu przy pierwszej wizycie zlecamy badanie nasienia. Można je wykonać w ramach ubezpieczenia na podstawie skierowania do androloga (wypisze je ginekolog albo lekarz rodzinny). U nas na takie badanie czeka się jakieś półtora miesiąca. Androlog robi przy okazji wywiad - pyta o urazy, operacje (np. żylaków powrózka nasiennego), choroby przewlekłe, o zawód pacjenta (np. praca w wysokiej temperaturze upośledza pracę jąder), palenie papierosów. Nasienie można też zbadać prywatnie (po 3-5 dniach abstynencji seksualnej), kosztuje to koło 100 zł.

I jeśli wynik będzie dobry?

Wtedy znów rozważamy sprawę od strony kobiety. Jeżeli miała jakieś operacje brzuszne (choćby wycięcie wyrostka) albo przechodziła kiedyś przewlekłe zapalenie przydatków (jajników i jajowodów), to może przeszkodą w połączeniu się gamet są zrosty. Trzeba więc sprawdzić, czy jajowody są drożne.

To jest to słynne HSG, którego kobiety się boją?

To badanie rentgenowskie z użyciem tzw. kontrastu, który wpuszcza się do macicy od strony pochwy - przez szyjkę, którą trzeba na chwilę chwycić i unieruchomić. I rzeczywiście jest to trochę nieprzyjemne. Boli jak przy bardzo bolesnej miesiączce, ale trwa dosłownie minutę, więc da się przeżyć. Zresztą w szpitalu (znowuż w ramach NFZ) robi się HSG pod lekkim znieczuleniem - pacjentka nie usypia, ale jest jakby na rauszu.

Słyszałam, że boli jeszcze w chwili, gdy ten kontrast przeleci przez jajowody i wyleje się z drugiej strony

Ten ból jest podobny do ukłucia, które wiele z nas odczuwa przy owulacji, kiedy z pęcherzyka, wraz z jajeczkiem wydostaje się troszkę płynu. Ale on właśnie świadczy o drożności. Jeżeli w jajowodach są zrosty, to boli bardziej, bo wstrzyknięcie kontrastu może je rozerwać. I to nieraz wystarczy do zajścia w ciążę.

Kiedy jajowody są drożne, a nasienie niezłe - liczba plemników w jednym mililitrze wynosi 20 mln (lub jest tylko trochę mniejsza) - to zwykle szukamy jeszcze innej przyczyny. Jeśli jej nie znajdujemy, proponujemy inseminację.

Na czym to polega?

Mężczyzna oddaje nasienie do próbówki. Następnie jest ono preparowane w laboratorium - najlepsze plemniki przenosi się do specjalnej pożywki, a te gorsze, nieruchome, nieprawidłowe odrzuca. Potem te dobre wstrzykuje się kobiecie: zakłada się wziernik, wprowadza przezeń cieniutki cewnik i tym cewnikiem podaje wprost do jamy macicy. Nie wszyscy wiedzą, że to też jest refundowane.

Powiedzmy jednak od razu, że skuteczność tego zabiegu ocenia się na jakieś 10-15 proc. Ale ponieważ jest to metoda zupełnie bezpieczna i bezbolesna, możemy go powtarzać wielokrotnie.

A jeśli nasienie okaże się słabe?

Jeśli w nasieniu nie ma plemników lub są tylko pojedyncze i ani androlog, ani urolog nie potrafi pacjentowi pomóc, jedyną szansą, by mógł on zostać ojcem, jest metoda in vitro. W tym celu robi się biopsję - pobiera się z jądra plemniki (o ile się tam znajdują).

Kobiecie proponujemy in vitro, gdy nieszczęśliwym zbiegiem okoliczności dwukrotnie zachodziła w ciążę pozamaciczną, która zagnieździła się najpierw w jednym, a później w drugim jajowodzie i oba trzeba było usunąć. To bowiem wyklucza możliwość spotkania się komórek rozrodczych. Chcę podkreślić, że in vitro uważamy za metodę ostatniej szansy.

Jakie są jeszcze możliwe przyczyny, dla których para nie może się doczekać potomstwa?

Wszystkich omówić nie zdołamy, ale nie sposób tu pominąć czynników genetycznych. Myśli się o nich zwłaszcza, gdy ciąża z początku rozwija się bez przeszkód, a później dochodzi do poronienia. Jeśli zdarzyło się to więcej niż raz, kierujemy parę do poradni genetycznej na badanie kariotypu - żeby sprawdzić, czy niedoszli rodzice nie są nosicielami jakiejś nieprawidłowości genetycznej.

Taka para nie może mieć dzieci?

Bywają takie mutacje w pojedynczym genie lub takie translokacje (przemieszczenia) genów, że istotnie nie ma na to szans. Ale na szczęście bardzo rzadko. Tu jest potrzebna opinia genetyka, który ustali, czy zaburzenie istotnie wyklucza doczekanie się potomstwa, czy też je tylko utrudnia i w jakim stopniu. W skrajnym przypadku, kiedy każda kolejna ciąża musi się skończyć niepowodzeniem, pozostaje zapłodnienie nasieniem obcego dawcy bądź metoda in vitro z dawstwem oocytów (komórka jajowa zostaje pobrana od innej kobiety).

Podobno zdarza się, że małżeństwo nie może mieć dzieci, ale kiedy po rozwodzie wejdą w nowe związki, to szybko zostają rodzicami?

Owszem. Jeśli w grę wchodzi tzw. czynnik szyjkowy - w śluzie znajdują się przeciwciała plemników męża. To łatwo sprawdzić. Przy I lub II inseminacji, kiedy kobieta jest w fazie płodnej, a mężczyzna i tak musi oddać nasienie, mieszamy na szkiełku próbkę śluzu z próbką nasienia i patrzymy pod mikroskopem, jak zachowują się plemniki. Jeżeli się ruszają, to dobrze. Jak słabo dostają punkty karne, od 1 jeśli są trochę niemrawe do 3, gdy są jak sparaliżowane. Problem jest natury immunologicznej i wymaga bardziej specjalistycznej diagnostyki i postępowania. My robimy tylko ten pierwszy test i to kosztuje u nas 100 zł, ale jest to pierwszy wydatek, jaki do tego momentu ponosi para.

To zresztą nie jedyne przeciwciała, które mogą utrudnić doczekanie się dziecka. Inne, związane z chorobami autoimmunologicznymi (jak toczeń czy choroba tarczycy, zwana Hashimoto), także bywają przyczyną poronień. Dlatego po dwóch, trzech poronieniach zalecamy badania także pod tym kątem. Także zbyt duża krzepliwość krwi może stanowić przeszkodę w donoszeniu ciąży.

A jak jest z inseminacją? Można ją proponować chyba tylko wtedy, gdy mamy pewność, że kobieta normalnie owuluje?

Niekoniecznie. Jeśli nie ma owulacji, możemy ją stymulować, podając hormony. Ponieważ pacjentka musi za nie zapłacić z własnej kieszeni, zaczynamy od tańszych, które można określić ogólnym mianem antyestrogenów, i dopiero, gdy nie pomogą, podajemy skuteczniejsze, ale droższe gonadotropiny (kuracja kosztuje 1000 zł, a czasem więcej).

Przy takiej stymulacji łatwiej o bliźnięta?

Tak, stymulacja hormonalna zwiększa ryzyko ciąży mnogiej. Ale dziś już potrafimy sprawdzić, czy dojrzała jedna, czy więcej komórek jajowych, żeby nie narażać kobiety na ryzyko urodzenia trojaczków. W ogóle dążymy do tego, żeby po leczeniu niepłodności ciąże były pojedyncze.

A co, jeśli inseminacja zawiedzie?

Zwykle po sześciu niepowodzeniach proponujemy zabieg in vitro. Tu też jest potrzebna stymulacja, żeby uzyskać więcej jajeczek, bo trudno przewidzieć, ile z nich uda się zapłodnić. I to już jest droga sprawa, bo na same gonadotropiny w zastrzykach trzeba wydać co najmniej 2000 zł, a do tego dochodzi jeszcze inny lek za kolejne 500-600 zł. Cała procedura kosztuje u nas jakieś 10-12 tys zł., bo tego NFZ nie refunduje.

Zanim do niej przystąpimy musimy o pacjentce jak najwięcej wiedzieć. Znać jej profil hormonalny, grupę krwi, wyniki badań w kierunku zakażeń wirusowych (WZW typu B i C, HIV). Musimy się też upewnić, czy zostały opanowane ewentualne choroby metaboliczne.

"In vitro" znaczy: w szkle - istotą tego zabiegu jest połączenie się komórek rozrodczych w próbówce. Jak się je pozyskuje?

Komórki jajowe pobiera się (w znieczuleniu dożylnym) cieniutką igłą przez tylne sklepienie pochwy - nakłuwa się jajniki, a ściślej dojrzałe pęcherzyki i pobiera płyn w nadziei, że w nim są. Następnie szuka się ich pod mikroskopem i umieszcza w inkubatorze w specjalnej odżywce.

Z mężczyzną sprawa jest prostsza. Przy klasycznym zapłodnieniu pozaustrojowym oddaje on nasienie, które zostaje spreparowane tak jak do inseminacji i dodane do komórek jajowych. Dalej plemniki radzą sobie same. Jeśli jednak wiadomo, że jest ich bardzo bardzo mało, to robimy mikroiniekcję: staramy się złapać najbardziej ruchliwy, najlepiej rokujący plemnik i wprowadzić go do wnętrza komórki jajowej, którą wcześniej trzeba oczyścić z otoczki komórek ziarnistych (przy zapłodnieniu naturalnym plemnik rozpuszcza ją sobie sam). Potrzebny jest do tego specjalny mikroskop i bardzo precyzyjne mikronarzędzia, co podraża całą procedurę.

I co dalej?

Nazajutrz wiemy już, ile jajeczek zostało zapłodnionych, W dwa, trzy dni później kilka z nich zacznie się dzielić. I wtedy następuje transfer do macicy - wprowadzamy najczęściej jeden lub dwa zarodki. Pozostałe zamrażamy.

Jeden lub dwa?

Musimy to z parą omówić. Stawiamy sprawę jasno: podamy jeden, to mamy mniejszą szansę powodzenia, podamy dwa - jest większa szansa, że któryś się zagnieździ, ale też większe prawdopodobieństwo, że będą bliźnięta. Bierze się też pod uwagę wiek kobiety, stan zdrowia i to, czy były już jakieś próby, które okazały się bezowocne. Bo statystycznie zabieg jest skuteczny w 30 proc. W razie niepowodzenia można go jednak ponawiać, korzystając z zarodków zamrożonych. Warto podkreślić, że w wielu ośrodkach na świecie pracuje się nad ulepszeniem metody in vitro na każdym jej etapie, co pozwala mieć nadzieję, że jej efektywność będzie coraz lepsza.